ফর্ম - ’ক’
[ বিধি ৪(২) দ্রষ্টব্য ]
বাংলাদেশের বিভিন্ন প্রাতিষ্ঠানিক ও অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে নিয়োজিত শ্রমিক ও তাদের পরিবারের সদস্যদের বাংলাদেশ শ্রমিক কল্যাণ ফাউন্ডেশনের
শ্রমিক কল্যাণ তহবিল হতে অনুদান প্রাপ্তির আবেদন ফরম
আর্থিক সহায়তা চাওয়ার কারণঃ (সংশ্লিষ্ট ক্ষেত্রে টিক (✔ ) দিন।
(ক) দুর্ঘটনাজনিত কারণে দৈহিক ও মানসিকভাবে স্থায়ী অক্ষমতা;
(খ) দুর্ঘটনাজনিত কারণে মৃত্যু;
(গ) দুরারোগ্য চিকিৎসা;
(ঘ) মৃতদেহ পরিবহন ও সৎকার;
(ঙ) অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত মহিলা শ্রমিকের মাতৃত্ব কল্যাণ;
(চ) চিকিৎসা ব্যয়;
(ছ) অংশগ্রহনমূলক যৌথবীমা ও ভবিষ্য তহবিল;
বিঃ দ্রঃ মৃত শ্রমিকের ক্ষেত্রে মৃত্যু সনদ এবং চিকিৎসাধীন শ্রমিকদের ক্ষেত্রে রেজিষ্টার্ড চিকিৎসকের মেডিকেল সার্টিফিকেট/চিকিৎসা
ব্যবস্থাপত্র/চিকিৎসা ছাড়পত্র সংযুক্ত করতে হবে যার সর্বশেষ সময়সীমা বিগত ১০৫ দিনের মধ্যে হতে হবে।
১। শ্রমিকের ব্যক্তিগত তথ্যাবলীঃ
(ক) নামঃ
(খ) স্ত্রী/স্বামীর নামঃ
(গ) পিতার নামঃ
(ঘ) মাতার নামঃ
(ঙ) জন্ম তারিখঃ
(চ) জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (পরিচয়পত্রের সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে) :-
(ছ) ব্যাংকের নাম, শাখা ও ব্যাংক একাউন্ট নম্বর (আবশ্যিক):
(জ) স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লাঃ- ডাকঘরঃ-
থানা/উপজেলাঃ- জেলাঃ-
(ঝ) বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লাঃ- ডাকঘরঃ-
থানা/উপজেলাঃ- জেলাঃ-
টেলিফোন/মোবাইল নম্বরঃ-
২। প্রাতিষ্ঠানিক (তৈরী পোষাক শিল্পের কারখানা ব্যাতীত অন্যান্য অফিস, কলকারখানা, ইত্যাদি) খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রেঃ
প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা (নিয়োগ পত্রের অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে):-
বিঃ দ্রঃ প্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট নিয়োগকারী এবং সংশ্লিষ্ট শ্রমিক সংগঠনের অথবা, সংগঠনভূক্ত না হলে, সংশ্লিষ্ট উপজেলা কর্মকতা অথবা, পৌরসভা বা সিটি কর্পোরেশনের প্রধান নির্বাহী কর্মকর্তা এবং শ্রম পরিদপ্তর বা কলকারখানা ও প্রতিষ্ঠান পরিদর্শন অধিদপ্তর অথবা এই সব দপ্তরের কেন্দ্রীয় কার্যালয়ের কর্মকর্তার সুপারিশ থাকতে হবে।
(স্বাক্ষর, তারিখ ও সীল থাকতে হবে):
স্বাক্ষর স্বাক্ষর
৩। অপ্রাতিষ্ঠানিক (কৃষি শ্রমিক, নির্মাণ শ্রমিক, গৃহ শ্রমিক, রিক্সা/ভ্যান চালক ইত্যাদি) খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে প্রয়োজনীয় তথ্যাবলীঃ
বর্তমান পেশা ও কর্মস্থলঃ
বিঃ দ্রঃ অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট উপজেলা নির্বাহী কর্মকর্তা অথবা, পৌরসভা বা সিটি কর্পোরেশনের প্রধান নির্বাহী কর্মকর্তা অথবা, ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান/ওয়ার্ড কমিশনার/মেম্বার এবং সংশ্লিষ্ট শ্রম পরিদপ্তর বা কলকারখানা ও প্রতিষ্ঠান পরিদর্শন অধিদপ্তর অথবা, এই সব দপ্তরের কেন্দ্রীয় কার্যালয়ের কর্মকর্তার সুপারিশ থাকতে হবে।
স্বাক্ষর স্বাক্ষর
৪। যার জন্য, আবেদন করা হচ্ছেঃ (স্থায়ীভাবে অক্ষম, শিশু, নির্ভরশীল বা মৃত শ্রমিকের ক্ষেত্রে):
(ক) আবেদনকারীর নামঃ-
(খ) স্বামী/স্ত্রী নামঃ-
(গ) পিতার নামঃ-
(ঘ) মাতার নামঃ-
(ঙ) জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর/জন্ম সনদ (সত্যায়িত অনুলিপিসহ):-
(চ) আবেদনকারীর সাথে সম্পর্কঃ-
(ছ) ব্যাংকের নাম, শাখা ও ব্যাংক একাউন্ট নম্বর (আবশ্যিক):-
(জ) আবেদনকারীর ঠিকানাঃ- গ্রাম বা মহল্লাঃ- ডাকঘরঃ-
থানা/উপজেলাঃ- জেলাঃ-
টেলিফোন/মোবাইল নম্বরঃ-
বিঃ দ্রঃ মৃত বা স্থায়ীভাবে অক্ষম শ্রমিকের যোগ্য উত্তরাধিকারী সম্পর্কে, ক্ষেত্রমত, সংশ্লিষ্ট ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান বা পৌরসভার চেয়ারম্যান বা সিটি কর্পোরেশনের কমিশনার/ওয়ার্ড কমিশনার/মেম্বার কতৃক প্রদত্ত ওয়ারিশান সনদ থাকতে হবে।
৫। শ্রমিক কল্যাণ তহবিল হতে ইতোপূর্বে আর্থিক অনুদান পেয়ে থাকলে তার বিবরণঃ
(ক) প্রাপ্তির তারিখঃ- (খ) প্রাপ্ত অর্থের পরিমাণঃ-
(গ) প্রাপ্তির কারণঃ-
৬। সরকারী বা বেসরকারী কোন তহবিল বা উৎস হতে ইতোপূর্বে আর্থিক অনুদান পেয়ে থাকলে তার বিবরণঃ
(ক) প্রাপ্তির তারিখঃ- (খ) প্রাপ্ত অর্থের পরিমাণঃ-
(গ) প্রাপ্তির কারণঃ-
৭। অন্য কোনো তথ্য(যদি থাকে):
     আমি প্রতিজ্ঞাপূর্বক ঘোষণা করছি যে, এই আবেদনপত্রে বর্ণিত সকল তথ্য আমার জ্ঞান ও বিশ্বাসমতে সত্য এবং আমি কোনো
তথ্য গোপন করি নাই।
 
আবেদনকারীর নাম, স্বাক্ষর ও তারিখ
বিঃ দ্রঃ অসম্পূর্ণ ও ভুলভাবে পূরণকৃত আবেদনপত্র বাতিল বলে গন্য হবে।