ফর্ম - ’কক’
[ বিধি ৪(৪) দ্রষ্টব্য]
বাংলাদেশের বিভিন্ন প্রাতিষ্ঠানিক ও অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে নিয়োজিত শ্রমিকের সন্তানদের বাংলাদেশ শ্রমিক কল্যাণ ফাউন্ডেশনের
শ্রমিক কল্যাণ তহবিল হতে শিক্ষা সহায়তা প্রাপ্তির আবেদন ফরম
আর্থিক সহায়তা চাওয়ার কারণঃ (সংশ্লিষ্ট ক্ষেত্রে টিক (✔ ) দিন।

(ক) সাধারন শিক্ষা;
(খ) উচ্চ শিক্ষা (সরকারি মেডিক্যাল কলেজ অথবা সরকারি কৃষি, প্রকৌশল বা প্রযুক্তি বিশ্ববিদ্যালয় অথবা সরকারি অন্যান্য বিশ্ববিদ্যালয়)।
১। শ্রমিকের ব্যক্তিগত তথ্যাবলীঃ
(ক) নামঃ
(খ) স্ত্রী/স্বামীর নামঃ
(গ) পিতার নামঃ
(ঘ) মাতার নামঃ
(ঙ) জন্ম তারিখঃ
(চ) জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে) :-
(ছ) ব্যাংকের নাম, শাখা ও ব্যাংক একাউন্ট নম্বর (আবশ্যিক):
(জ) স্থায়ী ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লাঃ- ডাকঘরঃ-
থানা/উপজেলাঃ- জেলাঃ-
(ঝ) বর্তমান ঠিকানাঃ গ্রাম/মহল্লাঃ- ডাকঘরঃ-
থানা/উপজেলাঃ- জেলাঃ-
টেলিফোন/মোবাইল নম্বরঃ-
২। প্রাতিষ্ঠানিক (তৈরী পোষাক শিল্পের কারখানা ব্যাতীত অন্যান্য অফিস, কলকারখানা, ইত্যাদি) খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রেঃ
প্রতিষ্ঠানের নাম ও ঠিকানা (নিয়োগপত্রের অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে):-
বিঃ দ্রঃ প্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট নিয়োগকারী এবং সংশ্লিষ্ট শ্রমিক সংগঠনের অথবা, সংগঠনভুক্ত না হলে, সংশ্লিষ্ট উপজেলা নির্বাহী কর্মকতা অথবা, পৌরসভা বা সিটি কর্পোরেশনের প্রধান নির্বাহী কর্মকর্তা এবং শ্রম পরিদপ্তর বা কলকারখানা ও প্রতিষ্ঠান পরিদর্শন অধিদপ্তর অথবা, এই সব দপ্তরের কেন্দ্রীয় কার্যালয়ের কর্মকর্তার সুপারিশ থাকতে হবে।
অথবা
৩। অপ্রাতিষ্ঠানিক (কৃষি শ্রমিক, নির্মাণ শ্রমিক, গৃহ শ্রমিক, রিক্সা/ভ্যান চালক ইত্যাদি) খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে প্রয়োজনীয় তথ্যাবলীঃ
বর্তমান পেশা ও কর্মস্থলঃ
বিঃ দ্রঃ অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত শ্রমিকের ক্ষেত্রে সংশ্লিষ্ট উপজেলা নির্বাহী কর্মকর্তা অথবা, পৌরসভা বা সিটি কর্পোরেশনের প্রধান নির্বাহী কর্মকর্তা অথবা, ইউনিয়ন পরিষদের চেয়ারম্যান/ওয়ার্ড কমিশনার/মেম্বার এবং সংশ্লিষ্ট শ্রম পরিদপ্তর বা কলকারখানা ও প্রতিষ্ঠান পরিদর্শন অধিদপ্তর অথবা এই সব দপ্তরের কেন্দ্রীয় কার্যালয়ের কর্মকর্তার সুপারিশ থাকতে হবে।
৪। শিক্ষা সহায়তা প্রাপ্তির জন্য শ্রমিকের সন্তানের তথ্যাবলীঃ-
(ক) নামঃ-
(খ) জন্ম তারিখঃ-
(গ) শিক্ষা প্রতিষ্ঠানের নামঃ-
(ঘ) অধ্যায়নরত শ্রেণিঃ-
(ঙ) অর্জিত ফলাফল (প্রযোজ্য ক্ষেত্রে নম্বরপত্র ও সনদের সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে):-
(চ) টেলিফোন বা মোবাইল নম্বরঃ-
(ছ) ব্যাংকের নাম ও ব্যাংক এ্যাকাউন্ট নম্বর (আবশ্যিক):-
(জ) জন্ম সনদ/জাতীয় পরিচয়পত্র নম্বর (সত্যায়িত অনুলিপি সংযুক্ত করতে হবে):-
৫। শ্রমিক কল্যাণ তহবিল হতে ইতোপূর্বে শিক্ষা সহায়তা পেয়ে থাকলে তার বিবরণঃ
(ক) প্রাপ্তির তারিখঃ- (খ) প্রাপ্ত অর্থের পরিমাণঃ-
(গ) প্রাপ্তির কারণঃ-
৬। সরকারি বা বেসরকারি কোন তহবিল বা উৎস হতে একই কারণে ইতোপূর্বে শিক্ষা সহায়তা পেয়ে থাকলে তার বিবরণঃ
(ক) প্রাপ্তির তারিখঃ- (খ) প্রাপ্ত অর্থের পরিমাণঃ-
(গ) প্রাপ্তির কারণঃ-
৭। অন্য কোনো তথ্য(যদি থাকে):
 
     আমি প্রতিজ্ঞাপূর্বক ঘোষণা করছি যে, এই আবেদনপত্রে বর্ণিত সকল তথ্য আমার জ্ঞান ও বিশ্বাস মতে সত্য এবং আমি কোনো
তথ্য গোপন করি নাই।
 
আবেদনকারীর নাম, স্বাক্ষর ও তারিখ
 
প্রাতিষ্ঠানিক বা অপ্রাতিষ্ঠানিক খাতে কর্মরত শ্রমিক বা
কর্মচারীর জন্য সুপারিশ (স্বাক্ষর, তারিখ, সীল উল্লেখ
থাকতে হবে)
শিক্ষা প্রতিষ্ঠান প্রধান বা বিভাগীয় প্রধানের সুপারিশ
(স্বাক্ষর, তারিখ, সীল ও ক্ষেত্র বিশেষে ঠিকানা উল্লেখ থাকতে
হবে)
স্বাক্ষর স্বাক্ষর
 
বিঃ দ্রঃ অসম্পূর্ণ ও ভুলভাবে পূরণকৃত আবেদনপত্র বাতিল বলে গন্য হবে।